Síndrome de Ménière part. II

Tratamiento

Una vez diagnosticada la probable enfermedad de Ménière, una conversación inicial sobre cambios en los hábitos de vida y el tratamiento de prueba con betahistina-un análogo de la histamina- durante tres meses serían apropiados para la mayoría de los pacientes. Si el paciente continúa sufriendo episodios agudos de vértigo se podría justificar el tratamiento intervencionista.

Muchos factores pueden influir sobre la decisión de intervenir, entre ellos otros problemas de salud de los pacientes, su ocupación y la intensidad y duración de los episodios. Las caídas pueden ser indicación para tratamiento intensivo. La ablación vestibular mediante la inyección intratimpánica de gentamicina es el tratamiento que cuenta con mayor evidencia.

La rehabilitación de los pacientes con enfermedad de Ménière es importante. Se les debe prescribir audífonos según necesidad, tratamiento auditivo para los acufenos y tratamiento de rehabilitación vestibular para compensar el daño vestibular. Esto implica ejercicios genéricos (Cawthorne-Cooksey) o adaptados a cada paciente para estimular la compensación neural central de la disfunción vestibular periférica.

Los síntomas de la enfermedad de Ménière pueden tener gran impacto sobre los pacientes. Muchos refieren sufrir problemas tales como ansiedad, depresión y agorafobia, así como crisis de pánico e hiperventilación. El médico debe interrogar sobre el bienestar psicológico y recomendar apoyo y tratamiento psicológico según necesidad.

Tratamiento de las crisis agudas

Las fenotiacinas, como la proclorperacina, a menudo se emplean como inhibidores vestibulares. No se deben administrar como tratamiento prolongado ya que pueden retardar el proceso de compensación del daño vestibular causado por la enfermedad. También se pueden emplear antihistamínicos, como la cinarizina. Las benzodiacepinas pueden ser útiles por sus efectos sedantes y ansiolíticos, pero se deben emplear con prudencia y durante un tiempo breve.


Intervenciones en los hábitos de vida para prevenir las crisis

Los cambios de la alimentación y de los hábitos de vida siempre se consideraron como un pilar del tratamiento, aunque sin ninguna base de buena evidencia. Se cree que la restricción de sal reduce el aumento de presión en el compartimiento endolinfático, y se sugiere consumir menos de 2 g de sal por día para prevenir las crisis. Algunos recomiendan restringir el consumo de cafeína, chocolate, queso, alcohol y dejar de fumar. Muchos de estos factores son desencadenantes de migraña y quizás su eficacia sea sólo para el vértigo causado por migraña, que se puede confundir con la enfermedad de Ménière.


Intervenciones farmacológicas para la prevención de las crisis

  • Betahistina.
    La betahistina, un análogo de la histamina, se emplea para disminuir la frecuencia y la intensidad de la crisis, a una dosis inicial de 16 mg tres veces al día. En una revisión Cochrane actualizada en 2010 de siete estudios aleatorizados controlados de betahistina, con 243 pacientes, la mayoría de los estudios informó reducción del vértigo con la betahistina. Sin embargo, ninguno de los estudios cumplió con los estándares de calidad, por lo que se considera que la evidencia a favor de la betahistina para prevenir las crisis fue limitada.
  • Diuréticos.
    Los diuréticos se emplearon para tratar la enfermedad de Ménière, con la teoría de que las crisis se podrían prevenir sobre la base del modelo biológico de la hidropesía endolinfática. En una revisión Cochrane de los diuréticos para la enfermedad de Ménière no se encontraron estudios que apoyaran su empleo.
  • Corticoides.
    Los corticoides se emplearon históricamente para la enfermedad de Ménière avanzada, aunque sólo un pequeño estudio aleatorizado controlado y un gran estudio retrospectivo proporcionaron cierta evidencia de la eficacia de la dexametasonaintratimpánica (sin efectos colaterales sistémicos). No obstante, estos estudios fueron de baja calidad.

Tratamiento de ablación médica

La idea de emplear aminoglucósidos (inicialmente la estreptomicina) para eliminar el trastorno del oído interno tiene ya medio siglo. El objetivo era causar daño vestibular permanente y prevenir así el vértigo durante las crisis de la enfermedad de Ménière. Se eligieron los aminoglucósidos debido a su ototoxicidad. El tratamiento intratimpánico es un método para tratar el oído interno por difusión desde el oído medio, presumiblemente a través de la membrana de la ventana redonda y evitar así dañar el oído contralateral. Se emplea la gentamicina por ser menos tóxica para la cóclea que otros aminoglucósidos.

El mayor metanálisis de este tratamiento identificó a 599 pacientes en estudios de alta calidad. Se halló que la hipoacusia había empeorado en el 17% de los pacientes, pero que las crisis de vértigo se habían suprimido por completo en el 71%. El 87% habían mejorado considerable-mente. No se sabe a ciencia cierta el efecto a largo plazo de la ablación sobre el equilibrio.

En general, éste mejoró con la intervención, si bien algunos pacientes pueden sufrir problemas crónicos del equilibrio por falta de compensación debida a la considerable pérdida de la función vestibular unilateral. Esto sucede en el 5-10% de los pacientes con neuritis vestibular o después de la cirugía translaberíntica por schwannomas vestibulares.


Cirugía

La laberintectomía o sección del nervio vestibular extirpa el sistema aferente vestibular, pero puede causar desequilibrio crónico. Este procedimiento produce sordera y para la sección del nervio vestibular es necesaria la cirugía endocraneal. Estas intervenciones sólo se recomiendan si el tratamiento ablativo químico fracasó y no pudo detener las crisis regulares o graves de vértigo persistente.

La descompresión de la bolsa endolinfática o el procedimiento de drenaje para aliviar la presión en el laberinto membranoso se probaron en un estudio aleatorizado controlado en Dinamarca en la década de 1970. Tras el seguimiento prolongado de los pacientes, no se demostró ningún beneficio importante de la cirugía.

La inserción de un tubo de ventilación (diábolo) si bien ha sido un tratamiento popular para la enfermedad de Ménière no tiene evidencia que la avale.


¿Pueden conducir vehículos los pacientes con enfermedad de Ménière?

Los pacientes pueden conducir vehículos si el trastorno no implica crisis de vértigo repentinas e incapacitantes. Si las crisis son incapacitantes se considera que los pacientes no son aptos para conducir hasta que éstas hayan cesado durante un mínimo de tres meses.

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